国务院


国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知

国发〔2009〕12号


各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
　　现将《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》印发给你们，请结合本地区、本部门实际，认真贯彻执行。
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　二○○九年三月十八日



医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）


　　根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》），2009—2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。
　　推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。
　　推进五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，具有改革阶段性的鲜明特征。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。医药卫生体制改革是艰巨而长期的任务，需要分阶段有重点地推进。要处理好公平与效率的关系，在改革初期首先着力解决公平问题，保障广大群众看病就医的基本需求，并随着经济社会发展逐步提高保障水平。逐步解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。鼓励社会资本投入，发展多层次、多样化的医疗卫生服务，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。
　　推进五项重点改革，旨在增强改革的可操作性，突出重点，带动医药卫生体制全面改革。建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。五项重点改革涉及医疗保障制度建设、药品供应保障、医药价格形成机制、基层医疗卫生机构建设、公立医疗机构改革、医疗卫生投入机制、医务人员队伍建设、医药卫生管理体制等关键环节和重要领域。抓好这五项改革，目的是从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。
　　一、加快推进基本医疗保障制度建设
　　（一）扩大基本医疗保障覆盖面。三年内，城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。
　　（二）提高基本医疗保障水平。逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。
　　（三）规范基本医疗保障基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。基金收支情况要定期向社会公布。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹。
　　（四）完善城乡医疗救助制度。有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。
　　（五）提高基本医疗保障管理服务水平。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
　　二、初步建立国家基本药物制度
　　（六）建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。制订国家基本药物遴选和管理办法。基本药物目录定期调整和更新。2009年初，公布国家基本药物目录。
　　（七）初步建立基本药物供应保障体系。充分发挥市场机制作用，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营；鼓励零售药店发展连锁经营。完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师为患者提供购药咨询和指导。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送。参与投标的生产企业和配送企业应具备相应的资格条件。招标采购药品和选择配送企业，要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。药品购销双方要根据招标采购结果签订合同并严格履约。用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产。完善基本药物国家储备制度。加强药品质量监管，对药品定期进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。
　　国家制定基本药物零售指导价格。省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。
　　（八）建立基本药物优先选择和合理使用制度。所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要。不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。卫生行政部门制订临床基本药物应用指南和基本药物处方集，加强用药指导和监管。允许患者凭处方到零售药店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
　　三、健全基层医疗卫生服务体系
　　（九）加强基层医疗卫生机构建设。完善农村三级医疗卫生服务网络。发挥县级医院的龙头作用，三年内中央重点支持2000所左右县级医院（含中医院）建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1—3所。支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。公立医院资源过剩地区，要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。对社会力量举办基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务，采取政府购买服务等方式给予补偿；对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。
　　（十）加强基层医疗卫生队伍建设。制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。完善城市医院对口支援农村制度。每所城市三级医院要与3所左右县级医院（包括有条件的乡镇卫生院）建立长期对口协作关系。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县级医院医生水平。
　　落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策。鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。
　　（十一）改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助。医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格，按扣除政府补助后的成本制定。实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，不得接受药品折扣。探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式。
　　政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。
　　（十二）转变基层医疗卫生机构运行机制。基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务、主动服务。鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。
　　四、促进基本公共卫生服务逐步均等化
　　（十三）基本公共卫生服务覆盖城乡居民。制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。普及健康知识，2009年开设中央电视台健康频道，中央和地方媒体均应加强健康知识宣传教育。
　　（十四）增加国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从2009年开始开展以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。
　　（十五）加强公共卫生服务能力建设。重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件。加强重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。
　　（十六）保障公共卫生服务所需经费。专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。
　　五、推进公立医院改革试点
　　（十七）改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心。鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式。界定公立医院所有者和管理者的责权。完善医院法人治理结构。推进人事制度改革，明确院长选拔任用和岗位规范，完善医务人员职称评定制度，实行岗位绩效工资制度。建立住院医师规范化培训制度。鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式。强化医疗服务质量管理。规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认。
　　探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。
　　（十八）推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医院（民族医院）、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。积极探索医药分开的多种有效途径。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。
　　公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。
　　（十九）加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制政策措施，确保国有资产保值和职工合法权益。
　　鼓励民营资本举办非营利性医院。民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。
　　公立医院改革2009年开始试点，2011年逐步推开。
　　六、保障措施
　　（二十）加强组织领导。国务院深化医药卫生体制改革领导小组统筹组织和协调改革工作。国务院有关部门要抓紧研究制定相关配套文件。各级政府要切实加强领导，抓好组织落实，加快推进各项重点改革。
　　（二十一）加强财力保障。各级政府要认真落实《意见》提出的各项卫生投入政策，调整支出结构，转变投入机制，改革补偿办法，切实保障改革所需资金，提高财政资金使用效益。为了实现改革的目标，经初步测算，2009—2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。
　　（二十二）鼓励各地试点。医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，一些重大改革要先行试点，逐步推开。各地情况差别很大，要鼓励地方因地制宜制定具体实施方案，开展多种形式的试点，进行探索创新。国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责统筹协调、指导各地试点工作。要注意总结和积累经验，不断深入推进改革。
　　（二十三）加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，制定分步骤、分阶段的宣传方案；采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传实施方案的目标、任务和主要措施，解答群众关心的问题；及时总结、宣传改革经验，为深化改革营造良好的社会和舆论环境。




共有财产分割效力的两种立法例


关于共有财产的分割效力，国外民法有两种不同的规定。一是认定主义，又称宣示主义，为法国学者所主张。该主张认为共有财产的分割，实际上是认定财产关系的行为，并不是移转共有人之间的应有部分。在分割以前，共有人对于共有物各有其应有份额存在，只是范围未确定，经过分割才能确定，所以分割的效力溯及共有成立之时。二是移转主义，又称付与主义，为德国学者所主张。该观点认为，共有人对于其共有财产在未分割之前，仅在量上有一部分所有权，分割以后才开始对于其物取得完全的权利。所以，共有财产的分割，实际上是共有人之间权利的移转。各共有人将其共有物的一部分所有权分开，互相移转其应有部分而各自取得新的所有权，因而分割的效力不溯及既往。两种学说互有长短，前者可以使物权关系简单化，但是不利于保护第三人的利益，而后者有利于保护第三人的利益，但使物权关系过于复杂。


我国物权法对共有财产分割的效力并未作出规定，根据我国司法实践及学者论述的分析，笔者认为采用移转主义更为合理。共有财产经分割后，共有关系即归于消灭，各共有人即就其分得部分取得单独所有权。各共有人因分割取得的所有权的范围原则上应与其应有的份额相等。在协议分割时,如分割者为不动产,需于办理分割登记后,始生分割之效力;如为动产则于交付时,始生分割之效力。在裁判分割时,因法院所为之判决为形成判决,故于判决确定时即生分割效力,各共有人不待登记或交付即取得分得部分之单独所有权。


涉及共有财产分割效力的两个实务问题


1．共有财产分割对应有部分上设定的担保物权的影响


共有人应有部分系指共有人对共有物所有权所享权利之比例，亦即各共有人对于共有物所有权在分量上应享之部分。应有部分在分量上虽不如所有权大,但其权能与所有权完全无异,因而应有部分的处分应适用所有权的规定,可在应有部分上设定担保物权当无异议。问题在于，共有财产分割后，对共有财产应有部分设定的担保物权是否有影响？依上文移转主义的观点分析，共有财产分割的效力系向将来发生，不溯及既往，故共有财产应有部分设定的担保物权不因分割而受影响，换言之，应有部分原有的担保物权在分割时，其权利仍然存在于该应有部分之上，担保物权人仍可按其应有部分就共有财产的全部行使其担保物权。


我们应当考虑的问题是，如何设置合理的程序平衡共有人与第三人的利益保护，做到在加强第三人保护的同时，又能做到物尽其用，充分发挥物的价值。笔者认为，可以借鉴台湾地区民法物权编修正草案的相关条款，在共有财产分割诉讼中，法院可根据共有人的申请或依职权通知在共有财产应有部分上设置担保物权的担保权人作为第三人参加诉讼，就分割方法陈述意见，法院在查明事实的基础上，可以将权利移存于以其应有部分作担保的担保人分得的共有财产部分。担保权人经通知无正当理由不参加诉讼的，不影响法院作上述处理，担保权人应受法院裁判的拘束。


在共有财产分割系以变价分割或折价补偿方式作出时，对担保权人的担保物权，担保物权人得依物上代位之原则，于其价金请求权之上行使其权利。因为我国担保法司法解释第六十七条和物权法第一百九十一条对抵押物转让时如何实现抵押权人、抵押人和受让人利益，均吸收了价金物上代位主义模式的合理因素进行制度设计，即抵押权人通过将其支配权的客体从物转移到价金来实现抵押权。在作价补偿的情形下，若设定担保物权的共有人取得共有财产全部或大部，则担保物权存在于该共有财产的应有部分上；若设定担保物权的共有人取得金钱时,则参照变价分割的做法；若设定担保物权的共有人取得共有财产的一部分加上金钱的一部分时,担保物权存在于所取得的该部分共有财产上，而金钱部分则仍参照变价分割的做法。


2．共有人之间的担保责任


共有财产分割的效力可以使各共有人取得自己之应有部分的单独所有权，此时发生共有人之间的担保责任问题。所谓共有人之间的担保责任，指各共有人按其应有部分，对于其他共有人因分割而得到的物，负与出卖人相同的担保责任，包括权利瑕疵的担保责任与物之瑕疵担保责任两种。


物之瑕疵担保责任，是指共有人对其他共有人应担其分得部分于分割前不藏有瑕疵。权利瑕疵担保责任，是指共有人应担保第三人就其他共有人分得之物，不得主张任何权利。物权法第一百条第二款规定，共有人分割所得的不动产或者动产有瑕疵的，其他共有人应当分担损失。从文义上看，此处的共有人担保责任似乎仅指物之瑕疵担保责任，是否包括权利瑕疵担保责任，并不明确，在审判实务中应该如何处理呢？笔者认为，应将该条作扩张解释，将该条中的“瑕疵”解释为包括“物之瑕疵”和“权利瑕疵”，在实务处理中共有人对其他共有人分得的共有财产也应负有权利瑕疵担保责任。如甲乙共同出资30万元购买一个清代瓷器，后经分割，甲补偿乙15万元取得该瓷器单独所有权。但不久发现该瓷器系盗赃物，被所有权人追赃取回。此时，乙要对甲承担权利瑕疵担保责任，须返还甲15万元。


完善共有财产分割效力法律规定的建议


物权法“共有”一章中关于共有财产分割内容仅两个条款，即第九十九条和第一百条，过于原则、简单，缺乏可操作性，尤其是缺少对共有财产分割效力的法律规定。建议参酌国外及我国台湾地区相关民事立法，对共有财产分割效力进行立法完善。


建议条文：【分割效力】共有财产分割后，共有人取得分得部分的单独所有权。【分割对共有财产应有部分设定的担保物权的效力】共有财产应有部分设有担保物权的，其权利不因共有财产分割而受影响。担保物权人经法院通知或当事人申请参加共有财产分割诉讼的，其权利移存于担保人所分得的部分共有财产；在担保人系以变价分割或折价补偿方式取得共有财产拍卖或变卖的价金时，其权利移存于担保人所分得的价金。


【共有人担保责任的范围】物权法第一百条第二款规定“共有人分割所得的不动产或者动产有瑕疵的”，其中“瑕疵”包括物的瑕疵和权利瑕疵两种情形。


（作者单位：福建省福州市中级人民法院）