住宅专项维修资金管理办法
建设部 财政部
中华人民共和国建设部 中华人民共和国财政部令第165号
《住宅专项维修资金管理办法》已经2007年10月30日建设部第142次常务会议讨论通过，经财政部联合签署，现予发布，自2008年2月1日起施行。
建设部部长 汪光焘
财政部部长 谢旭人
二○○七年十二月四日
住宅专项维修资金管理办法
第一章 总 则
第一条 为了加强对住宅专项维修资金的管理，保障住宅共用部位、共用设施设备的维修和正常使用，维护住宅专项维修资金所有者的合法权益，根据《物权法》、《物业管理条例》等法律、行政法规，制定本办法。
第二条 商品住宅、售后公有住房住宅专项维修资金的交存、使用、管理和监督，适用本办法。
本办法所称住宅专项维修资金，是指专项用于住宅共用部位、共用设施设备保修期满后的维修和更新、改造的资金。
第三条 本办法所称住宅共用部位，是指根据法律、法规和房屋买卖合同，由单幢住宅内业主或者单幢住宅内业主及与之结构相连的非住宅业主共有的部位，一般包括：住宅的基础、承重墙体、柱、梁、楼板、屋顶以及户外的墙面、门厅、楼梯间、走廊通道等。
本办法所称共用设施设备，是指根据法律、法规和房屋买卖合同，由住宅业主或者住宅业主及有关非住宅业主共有的附属设施设备，一般包括电梯、天线、照明、消防设施、绿地、道路、路灯、沟渠、池、井、非经营性车场车库、公益性文体设施和共用设施设备使用的房屋等。
第四条 住宅专项维修资金管理实行专户存储、专款专用、所有权人决策、政府监督的原则。
第五条 国务院建设主管部门会同国务院财政部门负责全国住宅专项维修资金的指导和监督工作。
县级以上地方人民政府建设（房地产）主管部门会同同级财政部门负责本行政区域内住宅专项维修资金的指导和监督工作。
第二章 交 存
第六条 下列物业的业主应当按照本办法的规定交存住宅专项维修资金：
（一）住宅，但一个业主所有且与其他物业不具有共用部位、共用设施设备的除外；
（二）住宅小区内的非住宅或者住宅小区外与单幢住宅结构相连的非住宅。
前款所列物业属于出售公有住房的，售房单位应当按照本办法的规定交存住宅专项维修资金。
第七条 商品住宅的业主、非住宅的业主按照所拥有物业的建筑面积交存住宅专项维修资金，每平方米建筑面积交存首期住宅专项维修资金的数额为当地住宅建筑安装工程每平方米造价的5%至8%。
直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门应当根据本地区情况，合理确定、公布每平方米建筑面积交存首期住宅专项维修资金的数额，并适时调整。
第八条 出售公有住房的，按照下列规定交存住宅专项维修资金：
（一）业主按照所拥有物业的建筑面积交存住宅专项维修资金，每平方米建筑面积交存首期住宅专项维修资金的数额为当地房改成本价的2%。
（二）售房单位按照多层住宅不低于售房款的20%、高层住宅不低于售房款的30%，从售房款中一次性提取住宅专项维修资金。
第九条 业主交存的住宅专项维修资金属于业主所有。
从公有住房售房款中提取的住宅专项维修资金属于公有住房售房单位所有。
第十条 业主大会成立前，商品住宅业主、非住宅业主交存的住宅专项维修资金，由物业所在地直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门代管。
直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门应当委托所在地一家商业银行，作为本行政区域内住宅专项维修资金的专户管理银行，并在专户管理银行开立住宅专项维修资金专户。
开立住宅专项维修资金专户，应当以物业管理区域为单位设账，按房屋户门号设分户账；未划定物业管理区域的，以幢为单位设账，按房屋户门号设分户账。
第十一条 业主大会成立前，已售公有住房住宅专项维修资金，由物业所在地直辖市、市、县人民政府财政部门或者建设（房地产）主管部门负责管理。
负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门应当委托所在地一家商业银行，作为本行政区域内公有住房住宅专项维修资金的专户管理银行，并在专户管理银行开立公有住房住宅专项维修资金专户。
开立公有住房住宅专项维修资金专户，应当按照售房单位设账，按幢设分账；其中，业主交存的住宅专项维修资金，按房屋户门号设分户帐。
第十二条 商品住宅的业主应当在办理房屋入住手续前，将首期住宅专项维修资金存入住宅专项维修资金专户。
已售公有住房的业主应当在办理房屋入住手续前，将首期住宅专项维修资金存入公有住房住宅专项维修资金专户或者交由售房单位存入公有住房住宅专项维修资金专户。
公有住房售房单位应当在收到售房款之日起30日内，将提取的住宅专项维修资金存入公有住房住宅专项维修资金专户。
第十三条 未按本办法规定交存首期住宅专项维修资金的，开发建设单位或者公有住房售房单位不得将房屋交付购买人。
第十四条 专户管理银行、代收住宅专项维修资金的售房单位应当出具由财政部或者省、自治区、直辖市人民政府财政部门统一监制的住宅专项维修资金专用票据。
第十五条 业主大会成立后，应当按照下列规定划转业主交存的住宅专项维修资金：
（一）业主大会应当委托所在地一家商业银行作为本物业管理区域内住宅专项维修资金的专户管理银行，并在专户管理银行开立住宅专项维修资金专户。
开立住宅专项维修资金专户，应当以物业管理区域为单位设账，按房屋户门号设分户账。
（二）业主委员会应当通知所在地直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门；涉及已售公有住房的，应当通知负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门。
（三）直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门或者负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门应当在收到通知之日起30日内，通知专户管理银行将该物业管理区域内业主交存的住宅专项维修资金账面余额划转至业主大会开立的住宅专项维修资金账户，并将有关账目等移交业主委员会。
第十六条 住宅专项维修资金划转后的账目管理单位，由业主大会决定。业主大会应当建立住宅专项维修资金管理制度。
业主大会开立的住宅专项维修资金账户，应当接受所在地直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门的监督。
第十七条 业主分户账面住宅专项维修资金余额不足首期交存额30%的，应当及时续交。
成立业主大会的，续交方案由业主大会决定。
未成立业主大会的，续交的具体管理办法由直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门会同同级财政部门制定。
第三章 使 用
第十八条 住宅专项维修资金应当专项用于住宅共用部位、共用设施设备保修期满后的维修和更新、改造，不得挪作他用。
第十九条 住宅专项维修资金的使用，应当遵循方便快捷、公开透明、受益人和负担人相一致的原则。
第二十条 住宅共用部位、共用设施设备的维修和更新、改造费用，按照下列规定分摊：
（一）商品住宅之间或者商品住宅与非住宅之间共用部位、共用设施设备的维修和更新、改造费用，由相关业主按照各自拥有物业建筑面积的比例分摊。
（二）售后公有住房之间共用部位、共用设施设备的维修和更新、改造费用，由相关业主和公有住房售房单位按照所交存住宅专项维修资金的比例分摊；其中，应由业主承担的，再由相关业主按照各自拥有物业建筑面积的比例分摊。
（三）售后公有住房与商品住宅或者非住宅之间共用部位、共用设施设备的维修和更新、改造费用，先按照建筑面积比例分摊到各相关物业。其中，售后公有住房应分摊的费用，再由相关业主和公有住房售房单位按照所交存住宅专项维修资金的比例分摊。
第二十一条 住宅共用部位、共用设施设备维修和更新、改造，涉及尚未售出的商品住宅、非住宅或者公有住房的，开发建设单位或者公有住房单位应当按照尚未售出商品住宅或者公有住房的建筑面积，分摊维修和更新、改造费用。
第二十二条 住宅专项维修资金划转业主大会管理前，需要使用住宅专项维修资金的，按照以下程序办理：
（一）物业服务企业根据维修和更新、改造项目提出使用建议；没有物业服务企业的，由相关业主提出使用建议；
（二）住宅专项维修资金列支范围内专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上的业主讨论通过使用建议；
（三）物业服务企业或者相关业主组织实施使用方案；
（四）物业服务企业或者相关业主持有关材料，向所在地直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门申请列支；其中，动用公有住房住宅专项维修资金的，向负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门申请列支；
（五）直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门或者负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门审核同意后，向专户管理银行发出划转住宅专项维修资金的通知；
（六）专户管理银行将所需住宅专项维修资金划转至维修单位。
第二十三条 住宅专项维修资金划转业主大会管理后，需要使用住宅专项维修资金的，按照以下程序办理：
（一）物业服务企业提出使用方案，使用方案应当包括拟维修和更新、改造的项目、费用预算、列支范围、发生危及房屋安全等紧急情况以及其他需临时使用住宅专项维修资金的情况的处置办法等；
（二）业主大会依法通过使用方案；
（三）物业服务企业组织实施使用方案；
（四）物业服务企业持有关材料向业主委员会提出列支住宅专项维修资金；其中，动用公有住房住宅专项维修资金的，向负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门申请列支；
（五）业主委员会依据使用方案审核同意，并报直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门备案；动用公有住房住宅专项维修资金的，经负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门审核同意；直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门或者负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门发现不符合有关法律、法规、规章和使用方案的，应当责令改正；
（六）业主委员会、负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门向专户管理银行发出划转住宅专项维修资金的通知；
（七）专户管理银行将所需住宅专项维修资金划转至维修单位。
第二十四条 发生危及房屋安全等紧急情况，需要立即对住宅共用部位、共用设施设备进行维修和更新、改造的，按照以下规定列支住宅专项维修资金：
（一）住宅专项维修资金划转业主大会管理前，按照本办法第二十二条第四项、第五项、第六项的规定办理；
（二）住宅专项维修资金划转业主大会管理后，按照本办法第二十三条第四项、第五项、第六项和第七项的规定办理。
发生前款情况后，未按规定实施维修和更新、改造的，直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门可以组织代修，维修费用从相关业主住宅专项维修资金分户账中列支；其中，涉及已售公有住房的，还应当从公有住房住宅专项维修资金中列支。
第二十五条 下列费用不得从住宅专项维修资金中列支：
（一）依法应当由建设单位或者施工单位承担的住宅共用部位、共用设施设备维修、更新和改造费用；
（二）依法应当由相关单位承担的供水、供电、供气、供热、通讯、有线电视等管线和设施设备的维修、养护费用；
（三）应当由当事人承担的因人为损坏住宅共用部位、共用设施设备所需的修复费用；
（四）根据物业服务合同约定，应当由物业服务企业承担的住宅共用部位、共用设施设备的维修和养护费用。
第二十六条 在保证住宅专项维修资金正常使用的前提下，可以按照国家有关规定将住宅专项维修资金用于购买国债。
利用住宅专项维修资金购买国债，应当在银行间债券市场或者商业银行柜台市场购买一级市场新发行的国债，并持有到期。
利用业主交存的住宅专项维修资金购买国债的，应当经业主大会同意；未成立业主大会的，应当经专有部分占建筑物总面积三分之二以上的业主且占总人数三分之二以上业主同意。
利用从公有住房售房款中提取的住宅专项维修资金购买国债的，应当根据售房单位的财政隶属关系，报经同级财政部门同意。
禁止利用住宅专项维修资金从事国债回购、委托理财业务或者将购买的国债用于质押、抵押等担保行为。
第二十七条 下列资金应当转入住宅专项维修资金滚存使用：
（一）住宅专项维修资金的存储利息；
（二）利用住宅专项维修资金购买国债的增值收益；
（三）利用住宅共用部位、共用设施设备进行经营的，业主所得收益，但业主大会另有决定的除外；
（四）住宅共用设施设备报废后回收的残值。
第四章 监督管理
第二十八条 房屋所有权转让时，业主应当向受让人说明住宅专项维修资金交存和结余情况并出具有效证明，该房屋分户账中结余的住宅专项维修资金随房屋所有权同时过户。
受让人应当持住宅专项维修资金过户的协议、房屋权属证书、身份证等到专户管理银行办理分户账更名手续。
第二十九条 房屋灭失的，按照以下规定返还住宅专项维修资金：
（一）房屋分户账中结余的住宅专项维修资金返还业主；
（二）售房单位交存的住宅专项维修资金账面余额返还售房单位；售房单位不存在的，按照售房单位财务隶属关系，收缴同级国库。
第三十条 直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门，负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门及业主委员会，应当每年至少一次与专户管理银行核对住宅专项维修资金账目，并向业主、公有住房售房单位公布下列情况：
（一）住宅专项维修资金交存、使用、增值收益和结存的总额；
（二）发生列支的项目、费用和分摊情况；
（三）业主、公有住房售房单位分户账中住宅专项维修资金交存、使用、增值收益和结存的金额；
（四）其他有关住宅专项维修资金使用和管理的情况。
业主、公有住房售房单位对公布的情况有异议的，可以要求复核。
第三十一条 专户管理银行应当每年至少一次向直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门，负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门及业主委员会发送住宅专项维修资金对账单。
直辖市、市、县建设（房地产）主管部门，负责管理公有住房住宅专项维修资金的部门及业主委员会对资金账户变化情况有异议的，可以要求专户管理银行进行复核。
专户管理银行应当建立住宅专项维修资金查询制度，接受业主、公有住房售房单位对其分户账中住宅专项维修资金使用、增值收益和账面余额的查询。
第三十二条 住宅专项维修资金的管理和使用，应当依法接受审计部门的审计监督。
第三十三条 住宅专项维修资金的财务管理和会计核算应当执行财政部有关规定。
财政部门应当加强对住宅专项维修资金收支财务管理和会计核算制度执行情况的监督。
第三十四条 住宅专项维修资金专用票据的购领、使用、保存、核销管理，应当按照财政部以及省、自治区、直辖市人民政府财政部门的有关规定执行，并接受财政部门的监督检查。
第五章 法律责任
第三十五条 公有住房售房单位有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府财政部门会同同级建设（房地产）主管部门责令限期改正：
（一）未按本办法第八条、第十二条第三款规定交存住宅专项维修资金的；
（二）违反本办法第十三条规定将房屋交付买受人的；
（三）未按本办法第二十一条规定分摊维修、更新和改造费用的。
第三十六条 开发建设单位违反本办法第十三条规定将房屋交付买受人的，由县级以上地方人民政府建设（房地产）主管部门责令限期改正；逾期不改正的，处以3万元以下的罚款。
开发建设单位未按本办法第二十一条规定分摊维修、更新和改造费用的，由县级以上地方人民政府建设（房地产）主管部门责令限期改正；逾期不改正的，处以1万元以下的罚款。
第三十七条 违反本办法规定，挪用住宅专项维修资金的，由县级以上地方人民政府建设(房地产)主管部门追回挪用的住宅专项维修资金，没收违法所得，可以并处挪用金额2倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究直接负责的主管人员和其他直接责任人员的刑事责任。
物业服务企业挪用住宅专项维修资金，情节严重的，除按前款规定予以处罚外，还应由颁发资质证书的部门吊销资质证书。
直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门挪用住宅专项维修资金的，由上一级人民政府建设（房地产）主管部门追回挪用的住宅专项维修资金，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
直辖市、市、县人民政府财政部门挪用住宅专项维修资金的，由上一级人民政府财政部门追回挪用的住宅专项维修资金，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条 直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门违反本办法第二十六条规定的，由上一级人民政府建设（房地产）主管部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成损失的，依法赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
直辖市、市、县人民政府财政部门违反本办法第二十六条规定的，由上一级人民政府财政部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成损失的，依法赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
业主大会违反本办法第二十六条规定的，由直辖市、市、县人民政府建设（房地产）主管部门责令改正。
第三十九条 对违反住宅专项维修资金专用票据管理规定的行为，按照《财政违法行为处罚处分条例》的有关规定追究法律责任。
第四十条 县级以上人民政府建设（房地产）主管部门、财政部门及其工作人员利用职务上的便利，收受他人财物或者其他好处，不依法履行监督管理职责，或者发现违法行为不予查处的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附 则
第四十一条 省、自治区、直辖市人民政府建设（房地产）主管部门会同同级财政部门可以依据本办法，制定实施细则。
第四十二条 本办法实施前，商品住宅、公有住房已经出售但未建立住宅专项维修资金的，应当补建。具体办法由省、自治区、直辖市人民政府建设（房地产）主管部门会同同级财政部门依据本办法制定。
第四十三条 本办法由国务院建设主管部门、财政部门共同解释。
第四十四条 本办法自2008年2月1日起施行，1998年12月16日建设部、财政部发布的《住宅共用部位共用设施设备维修基金管理办法》（建住房[1998]213号）同时废止。
国家中医药管理局关于印发三级中医专科医院评审标准的通知
国家中医药管理局
国家中医药管理局关于印发三级中医专科医院评审标准的通知
国中医药医政发[2012]30号
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局:
为促进中医专科医院进一步发挥中医药特色优势，在总结中医医院评审评价和中医医院管理年活动等工作经验的基础上，结合中医专科医院自身特色，我局组织制定了《三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）》、《三级中医肛肠医院评审标准（2012年版）》和《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）》。现予印发，请认真贯彻执行。
评审标准是各地开展三级中医专科医院评审工作的主要依据，各级中医药管理部门要严格按照标准要求开展中医专科医院评审工作，不得自行调整标准。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。
联 系 人：国家中医药管理局医政司综合处 田 军 王 瑾
电 话：010—59957686
传 真：010—59957694
电子邮箱：yzszhc＠126.com
附件：1.《三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）》
2.《三级中医肛肠医院评审标准（2012年版）》
3．《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）》
附件1.doc f7ea142a09aa4fba19c8d203e716f7a3.doc (48.00 KB)
附件2.doc 5e91c09eb56e6ed836e4008c0128f828.doc (45.50 KB)
附件3.doc 7a700327c5fccbce756aa8ffbcaff098.doc (43.00 KB)
二○一二年八月一日
附件1
三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、执行国家中医药管理局关于中医骨伤医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。
第四章 重点专科建设
一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
七、建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、加强医疗机构中药制剂管理。
八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。
二、医院服务
（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。
（三）承担中医骨伤科医师培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。
（四）开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
五、科研及其成果推广
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。
（三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。
（五）医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。
第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有即时检验项目（POCT：Point-of-care testing）均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
（二）病理质量管理
1．病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。
3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
（三）医学影像质量管理
1．医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，必须配备普通放射、CT、MRI、超声、骨密度仪等，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
6．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
7．成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
（二）麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
5．设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。
6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
8．成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
（三）重症医学科管理
1．科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。
2．制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
3．对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4．制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
5．成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。
（四）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。
3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（五）输血管理与持续改进
1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
2．设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
（六）医院感染管理
1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
8．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、病历（案）质量管理
（一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。
第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。
附件2
三级中医肛肠医院评审标准（2012年版）
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
第四章 重点专科建设
一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
七、建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、加强医疗机构中药制剂管理。
八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。
二、医院服务
（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。
（三）承担中医肛肠科医师培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。
（四）开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
五、科研及其成果推广
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。
（三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。
（五）医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。
第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有即时检验项目（POCT：Point-of-care testing）均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
（二）病理质量管理
1．病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。
3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
（三）医学影像质量管理
1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
6．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
7．成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
（二）麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
5．设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。
6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
8．成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
（三）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。
3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（四）输血管理与持续改进
1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
2．设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
（五）医院感染管理
1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
8．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、病历（案）质量管理
（一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。
第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。
附件3
三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
第四章 重点专科建设
一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
七、建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、加强医疗机构中药制剂管理。
八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。
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